Профилактика КОРОНАВИРУСА. Анкета прибывшего
Дата публикации: 5 марта 2020
Дата составления 2020 г.
Анкета прибывшего
1.ФИО (как в паспорте (русский, латинский) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.Паспортные данные (номер паспорта)__________________________________________________________
- Дата, месяц, год рождения____ _____ ______, пол м / ж
4.Откуда (страна, провинция, город) и дата прибытия, вид транспорта, № рейса, _________________________________________________ __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
- Маршрут и вид транспорта, которым добирались до места жительства/временного пребывания от вокзала (аэропорта)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Место учебы (работы) в Республике Беларусь (других странах)_____________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.Место жительства (временного пребывания) в Республике Беларусь___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
8.Ф.И.О. проживающих совместно________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Мобильный телефон, e-mail______________________________________________
__________________________________________________________________10. Общественные места, учреждения, посещенные с момента приезда в РБ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Наличие контакта с инфекционным больным да / нет
12.Наличие жалоб на повышение температуры, кашель, слабость, головная боль за последние 14 дней ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
- В случае возникновения вышеуказанных симптомов необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью (вызов бригады скорой медицинской помощи) с указанием о пребывании в Китайской Народной Республике, Южной Корее, Итальянской Республике, Иране.
Подпись пассажира _________
ФИО, подпись специалиста —————————
Примечание:
* Анкету необходимо представлять медицинским работникам организации здравоохранения
** Вам будет предложено пройти лабораторное обследование на COVID-19(на бесплатной основе);
*** В течение 14 дней от момента прибытия за Вами будет организовано медицинское наблюдение. Если с Вами в течение 1 суток с момента прибытия не связался медицинский работник территориальной организации здравоохранения, позвоните самостоятельно в поликлинику по месту жительства (временного пребывания). Обеспечьте минимизацию контактов с окружающими людьми.
